Saúde começa pela boca
Fonte: Odonto Medley
Medley S/A Indústria Farmacêutica
No decorrer dos anos, de maneira adversa, o homem foi acometido por diversas doenças epidêmicas, às quais foram dados nomes de "pestilências". O homem antigo tinha vàrias teorias a respeito da causa de doenças infecciosas. Um dos conceitos era que, quando infectado, acreditava-se que estivesse invadido por demônios. Hipócrates, "o pai da medicina", não reconhecia o contágio, mas considerava que a doença era provocada pela perturbação dos quatro humores (sangue, muco, bile amarela e bile preta.)
Novos conhecimentos surgiram, a infecção passou a ser entendida e as formas de contaminação e contágio compreendidas. As doenças sexualmente transmissíveis (DST) sempre foram complicadas em sua resolução; eram estigmatizadas e de difícil controle, pois, na grande maioria das vezes, estavam confinadas aos órgãos sexuais.
Em plena entrada do terceiro milênio, as práticas sexuais incluem a participação da boca e muitas das DST apresentam manifestações, às vezes até primárias, na cavidade oral. A ponto de alguns profissionais considerarem a boca como um órgão sexual ou, pelo menos, atribuírem a ela uma nova função além da mastigação e da fonação.
Cabe, então, ao cirurgião-dentista saber identificar as DST, orientar seu paciente e, muitas vezes, tratá-lo.
DST TAMBÉM SE MANIFESTA NA BOCA
Dr. Luiz Carlos Moreira
A boca não é apenas sítio preferencial de cárie e de doença periodontal. Outras condições patológicas de caráter infeccioso podem nela ocorrer, sendo importante que se tenha a máxima atenção para possíveis manifestações bucais de doenças sexualmente transmissíveis (DST) e da AIDS.
Segundo o Dr. Luiz Carlos Moreira, ter conhecimento para prevení-las diagnosticá-las é o primeiro passo para combatê-las. Nesta entrevista, o cirurgião-dentista nos elucida sobre quais as doenças sexualmente transmissíveis são mais comuns e como se manifestam na boca.
Quais são as principais doenças sexualmente transmissíveis, que podem se manifestar na boca?
Dentre as clássicas doenças sexualmente transmissíveis (sífilis, gonorréia, cancro mole e linfogranuloma venéreo), aquelas que, mais comumente, se manifestam na boca são a sífilis e a gonorréia; quanto às doenças que, eventualmente, são transmitidas por práticas sexuais com possíveis manifestações bucais, podemos citar o herpes simples, a candidose, o condiloma acuminado e a mononucleose infecciosa, devendo-se, ainda, ressaltar que a cavidade bucal pode ser sede de diversas manifestações relacionadas à síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), independentemente da forma de contaminação pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e ainda constituir rota de transmissão das hepatopatias virais, quando se faz uso da boca como órgão de prática sexual.
Como o dentista pode diagnosticá-las?
Por meio de exame clínico representado pela anamnese, por exame físico geral e locoregional do paciente que possam levar ao reconhecimento de manifestações sistêmicas e/ou especificamente bucais de DST/AIDS.
Em algumas circunstâncias, a detecção de algumas destas doenças pode ser feita sem que o paciente apresente manifestações clínicas e elas serão descobertas por resultados de exames laboratoriais relacionados a uma rotina clínica. Dentre os principais exames complementares laboratoriais usados para reconhecimento das DST/AIDS, podemos citar: procedimentos de colheita de material para esfregaços e cultura, exame por meio de citologia ou biópsias com encaminhamento de material para o exame histopatológico; recursos laboratoriais de alta sensibilidade de biologia molecular, representados pela hibridização in situ e pela reação de cadeias das polimerases (PCR).
Testes sorológicos para sífilis, VDRL, FTA-Abs e RPR devem ser solicitados para todos os pacientes com suspeita de DST, bem como, para estes pacientes, deve ser realizado aconselhamento preventivo e sugerido que os mesmos realizem testes para diagnosticar anticorpos anti-HIV.
E quanto aos aspectos clínicos, como diagnosticar as DST?
O diagnóstico das DST pode ser sintetizado da seguinte forma:
SÍFILIS
A sífilis pode se manifestar na cavidade bucal sob diversas formas, dependendo da fase em que esteja o curso da doença. Na fase inicial quando a lesão primária ocorre na boca, na maioria das vezes, o cancro sifilítico aparece, após cerca de três semanas, na área de inoculação do Treponema pallidum, representado por úlcera indolor com as bordas elevadas e endurecidas, localizado, preferencialmente, nos lábios, na língua ou no orofaringe, acompanhado de linfoadenopatia inflamatória uni ou bilateral, comumente envolvendo a cadeia submandibular de linfonodos. Algumas vezes, a lesão primária na boca é mais difícil de ser reconhecida, pois pode estar manifestada por áreas de eritema ou edema, com presença, em geral, de pontos hemorrágicos petequiais sitiados em áreas do palato. A história clínica do paciente deve indicar prática de sexo oral e o profissional deve estar atento para tal correlação, sendo que as lesões iniciais representadas por cancros são facilmente confundidas com outras lesões ulceradas bucais, especialmente aquelas produzidas pelo vírus herpético tipo I e II, algumas infecções fúngicas, lesões erosivas do líquen, as resultantes de trauma ou com o carcinoma de células escamosas.
Nesta fase, as lesões sifilíticas são extremamente infectantes e a confirmação diagnóstica laboratorial deve ser feita, preferencialmente, pelo colheita de material por meio de raspagem do fundo das úlceras, distensão em lâmina e impregnação pela prata (método Fontana - Tribondeau), procurando-se observar o Treponema pallidum com a utilização da técnica de microscopia em campo escuro. O cancro, se passado desapercebído, sofrerá regressão espontânea no espaço de tempo de três a seis semanas após a sua instalação.
Pacientes, que tiveram lesões primárias em áreas genitais, anais ou bucais e que não foram tratados ou receberam tratamentos inadequados, poderão, após cerca de dois meses do episódio ínicial, apresentar um segundo estágio em que ocorre disseminação sístêmica da doença, conhecido como sífilis secundária.
O diagnóstico da sífilis, neste estágio, poderá ser feito com requisição de exames sorológicos, sendo o de uso mais rotineiro o VDRL.
Após o segundo estágio, os pacientes não tratados ou inadequadamente tratados, apresentarão regressão das lesões em 3 a 12 semanas, após a instalação do quadro secundário, entrando os pacientes em um período assintomático de latência, que pode permanecer de 1 a 30 anos. Dentro deste quadro cronológicos, cerca de 30% dos pacientes irão desenvolver, após média de dez anos, o estágio clínico conhecido como estágio terciário da sífilis - que constitui o conjunto de manifestações mais graves produzidas pela infecção.
Na boca, as lesões afetam, mais frequentemente, o palato e a língua. Quando o palato é envolvido, a ulceração pode provocar perfurações com invasão das fossas nasais. O envolvimento da língua é difuso tornando-a aumentada, lobulada e irregular. Uma outra forma de envolvimento da língua pode produzir um aspecto atrófico da mesma com perda de papilas, sendo conhecida como glossite luética e considerada, no passado, como lesão pré-cancerosa. No entanto, diversas investigações mais recentes não sustentam este conceito.
Estas, portanto constituem as principais manifestações clínicas da sífilis adquirida, cuja transmissão rotineira é por práticas sexuais, podendo, também, ocorrer por transfusões sanguíneas ou como comumente no passado, e ainda, ocasionalmente no presente, pelo exercício de profissões em que se toque lesões infectantes sem medidas de biossegurança.
Historicamente, os cirurgiões-dentistas são apontados como os profissionais que mais se contaminam desta forma por meio do toque com os dedos em lesões, sem o uso de luvas. O tratamento de escolha para a sífilis continua sendo o uso de penicilina benzatina, respeitando-se e indicando-se outros esquemas terapêuticos de acordos com as cicunstâncias clínicas, que ditarão outras formas de tratamento.
GONORRÉIA
A gonorréia é a mais antiga das doenças sexualmente transmissíveis reconhecida sendo referenciada em trechos bíblicos do antigo testamento. Seu agente causal é a Neisseria gonorbeae, constituindo um problema de saúde pública, por ser a infecção bacteriana mais comum reportada em alguns países. Os pacientes mais envolvidos com a doença são, em gera, jovens entre 15 e 24 anos de idade e sua disseminação ocorre, em geral, por práticas sexuais genitais ou genitoanais em relações hectero ou homossexuais. A transmissão da infecção por práticas de sexo oral é menos frequente, portanto, não são comuns manifestações bucais da gonorréia. Porém, existem relatos de casos em que a contaminação uretral ocorreu quando da prática de felação, sustentando a hipótese de que o micro-organismo possa, em muitas situações, fazer parte do ecossistema microbiano do orofaringe, sem manifestações clínicas evidentes. A gonorréia também pode se alastrar a partir da bacteremia, desenvolvendo quadros disseminados através de dermatites artralgias, nas quais a articulação temporomandibular pode, ocasionamente, ser envolvida. Embora o beijo e a prática de cunilíngua tenham sido implicados como possíveis modos de transmissãp da doença, a maioria dos casos de manifestações é resultante da prática de felação e, consequentemente, mulheres e homossexuais masculinos são mais comumente afetados pela doença em suas manifestações bucais.
A colheita de material das lesões e sua observação microscópica, após corado pelo método de gram, objetiva identificar a presença do microorganismo. A realização de crescimento e cultura seletiva do microorganismo em meio de Thayer - Martin constituem as formas laboratoriais imprescindíveis para complementação e confirmação do diagnóstico. Algumas crianças, quando do nascimento, podem desenvolver estomatite gonocócica ou oftalmia gonocócia, por se contaminarem quando da passagem pelo canal vaginal de mães infectadas e tais quadros clínicos são de muita gravidade e enfatizam a necessidade de cuidados pré-natais.
HERPES
A infecção pelos herpes vírus tipo l e ll podem causar lesões cutâneas, orofaringeanas, genitais, anais, no sistema nervoso central, bem como viscerais disseminadas. Casos de infecções herpéticas em áreas orofaringeanas e genitais em parceiros sexuais, que praticam felação e cunilíngua, têm sido observados com participação de ambos os tipos vírais, contrariando clássicos ensinamentos de que o HSV l produziria lesões em áreas acima da cintura e o HSVll produziria lesões circunscritas às áreas genitais.
Na boca, pode apresentar-se uma forma inicial de manifestação herpética designada de gengivoestomatite herpética primária, que ocorre, geralmente, em crianças, nas quais as lesões se apresentam dísseminadas em várias área da boca, com marcante sintomatologia sistêmica prodrômica, representada por febre, mal-estar e mialgia.
Nas recorrências, as lesões se apresentam em áreas labiais ou genitais, sendo menos sintomáticas, porém, constituem fontes contaminadoras por meio de beijos ou por práticas sexuais orais. O diaganóstico laboratorial com a citologia e a observação de células gigantes multinucleadas e inclusões virais intranucleares, que caracterizam as chamadas células de Tzanck, presente nas lesões herpéticas, são de importância para o clínico.
MONONUCLEOSE
A mononucleose infecciosa, também conhecida como a doença do beijo profundo, é mais comum de ocorrer em pacientes jovens, sob a forma de um quadro agudo de múltiplos infartamentos ganglionares febre e mal-estar geral, como resultado de infecção pelo vírus Epstein-Baar - que faz parte da família dos herpes vírus humano. A manifestação bucal da condição é representada por diminutos pontos petequiais, que podem estar distribuídos por várias áreas da boca, mas que, em geral, concentram-se na área de transição do palato duro para o palato mole. A sintomatologia sistêmica favorece o diagnóstico diferencial com condições traumáticas, que podem produzir quadros semelhantes, especialmente com os pontos petequiais resultantes de trauma pela prática da felação.
CONDILOMA ACUMINADO
O condiloma acuminado, também conhecido como verruga venérea, é uma proliferação epitelial induzida pelo papíloma vírus humano (HPV) em especial pelos tipos 6 e 11, que incubam no hospedeiro por tempo prolongado, representado por um a três meses, sendo encontrados, frequentemente, em áreas genitais ou anais e, ocasionalmente, na boca como consequência de práticas sexuais. Nesta área, se expressa sob a forma de uma só lesão ou lesões exofíticas papilares, que se iniciam como múltiplas pequenas elevações róseas, arredondadas na superfície da mucosa e que tendem a coalescer formando lesões únicas, moles e de coloração branco acinzentado, distribuindo-se por diversas áreas da cavidade bucal. O diagnóstico pode ser confirmado através de exame histopatológico e por meio de técnicas laboratorais de hibridização.
AIDS
Quanto ao diagnóstico de lesões bucais relacionadas à infecção pelo HIV (AIDS), elas são diversificadas e podem servir como marcadores clínicos da relação carga viral/contagem de linfócitos T CD4 ou constituírem um primeiro achado indicioso da soropositividade ou da AIDS. A lesão mais comumente diagnosticada pelos dentistas em pacientes com a síndrome é a candidose, especialmente a do tipo pseudomembranosa, que se apresenta como placas brancas difusas destascáveis à raspagem, que lembram leite coalhado. Também há a forma eritematosa, representada por áreas vermelhas localizadas ou difusas, podendo estar presente no dorso da língua, onde ocorrerá despapilação. A leucoplapsia pilosa resultante de infecção pelo vírus Epstein-Baar, representada clinicamente por placas brancas na borda lateral da língua com estrias verticais na superfície, presentes em forma bilateral, não são removidas por raspagem, sendo a manifestação exclusiva da cavidade bucal, o que justifica atenção redobrada do profissional dentista no exame desta região anatômica, pois é de sua responsabilidade o reconhecimento da lesão, cujo diagnóstico pode ser complementado com exames histológicos ou pela hibridização. As infecções herpéticas recorrentes, como curso clínico prolongado, fazem parte das manifestações bucais da AIDS. Outra forma de manifestação bucal da AIDS é o sarcoma da Kaposi, representado por áreas maculares ou tumorais de coloração, que variam do vermelho ao violáceo, com localização preferencial no palato, sendo o seu diagnóstico confirmado por exame histológico.
E ainda, as úlceras aftosas recorrentes menores e, especialmente, as maiores com ciclos de recorrências repetidos em curto espaço de tempo e prolongamento clínico de permanência. Gengivete e periodontite, muitas vezes evoluindo para quadros com grande destruição tecidual, que caracterizam a estomatite necrosante (GUNA e PUNA), fazem parte das manifestações periondontais da AIDS.
Quais são os principais formas de contágio?
Para as clássicas DST (sífilis, gonorréia, cancro mole e linfogranuloma venéreo), as principais formas de contágio estão relacionadas às práticas sexuais genitais ou anais, que envolvem pênis, vagina e ânus. Destas, a sífilis e a gonorréia também podem ser transmitidas por práticas sexuais buco-genito-anais, como o anulinguismo (boca-ânus), conilinguismo (boca-vagina-clitóris) e felação (boca-pênis), ou pelo simples beijo em relações homo ou heterossexuais. Na atualidade, um aspectro bastante diversificado de doenças podem ser transmitidas por práticas sexuais e, dentre estas, podemos citar como exemplo as infecções pelo papiloma vírus humano (HPV), pelo vírus herpético (HSV), por vírus hepatotrópicos, pelo citomegalovírus, pela Clamydia trachomatis, pela Candida spp, Trichomonas vaginalis e, especialmente, pelo HIV - que faz da prática sexual sua principal via de transmissão. Com relação à sífilis e à AIDS, é importante ressaltar que elas podem ser contraídas por uso de drogas injetáveis e, um algumas circunstâncias, por meio de hemotransfusão.
Como podemos prevení-las?
O uso de preservativos é de importância fundamental, tanto para as práticas genitais, anais ou buco-genito-anais. Na felação, o uso da camisinha é indispensável, bem como nas práticas de cunilinguismo ou anulinguismo, o uso de proteção com látex sobre a genitália feminina ou sobre o ânus masculino ou feminino é a forma de preservativo a ser utilizado. Com a dificuldade de compra deste tipo de preservativo, ainda pouco difundido, alguns grupos têm feito uso dos lençóis de borracha, utilizados para tratamento de canal para cobrir tais áreas. Os filmes de PVC, usados para embrulhar alimentos, constituem outra forma alternativas de proteção, quando aplicados sobre a genitália feminina ou ânus.
Recentemente, foi lançada a camisinha da mulher, método este que, além de proteger a prática sexual diante de DST/AIDS, é uma forma de evitar a gravidez.
O uso de drogas injetáveis é outra fonte contaminadora ou facilitadora de transmissão de DST/AIDS. Para seus usuários é recomendável o uso individual de agulhas e seringas descartáveis.
O profissional que realiza cirurgias eletivas deve, sempre que possível, optar pela autotransfusão, pois, a hemotransfusão pode constituir-se, também, em rota de contaminação de DST/AIDS. Quanto aos riscos de contaminar os pacientes ou contaminar-se em relação às DST/AIDS, quando na prática profissional, os dentistas devem atuar sempre dentro dos padrões universais de medidas de biossegurança.
Todos os aspectos acima descritos são meios individualizados de prevenção das DST/AIDS.
No entanto, a forma mais efetiva e concreta de prevenção das mesmas devem estar calcados em esforços de educação em saúde, com a mobilização de profissionais, especialmente destas duas áreas de atuação, dentro de bases sistemáticas no desenvolvimento de um amplo programa de educação sexual, que englobe e envolva a sociedade como um todo.
Quando podemos suspeitar que contraímos tais doenças?
Devemos suspeitar, caso o parceiro seja comprovadamente portador de algumas destas doenças e a prática de sexo tenha sido realizada sem a utilização de preservativos. Em uma segunda hipótese, por sinais e sintomas sistêmicos e/ou locais que caraterizem o quadro clínico de DST/AIDS, lembrando que na mulher diversas DST podem se apresentar de maneira assintomática durante período variável de tempo. A presença de ulcerações em órgãos genitais, em áreas anais ou bucais, corrimentos vaginais ou uretrais, linfoadenopatias inguinais, pruridos em áreas genitais ou anais, dores pélvicas, crescimento verrucosos em áreas anais, genitais e bucais e lesões dermatológicas são algumas formas de manifestações clínicas e devem constituir focos de suspeita de doenças sexualmente transmissáveis, exigindo um pronto atendimento médico e investigação quanto à infecçãoi pelo HIV - as doenças sexualmente transmissíveis, especialmente aquelas que produzem ulcerações, são facilitadoras de transmissão do vírus da AIDS.
Um vez desconfiados da possibilidade da contaminação, como proceder?
Caso a cidade disponha de um setor referencial para atendimento de DST/AIDS, é a ele que o indivíduo deve, preferencialmente, recorrer. Se a localidade não dispuser de tal serviço, é aconselhável que se procure um hospital ou posto de saúde: os adultos do sexo masculino deverão procurar um clínico; os do sexo feminino, um ginecologista; e as crianças, um pediatra. Nos serviços que só disponham de médicos generalistas, estes estarão aptos para atender quaisquer casos.
Os temores recriminatórios ou os tabus sociais e religiosos, que cercam estas doenças, não podem ser fatores indutores de automedicação ou da procura de atendimento por leigos. É obrigação de toda e qualquer pessoa da linha de frente social em locais, onde os recursos médicos são precários ou inexistentes, imbuir-se da responsabilidade de orientar e facilitar o acesso do paciente ao atendimento médico.
A mãe pode contaminar o feto durante a gravidez?
Sim. A sífilis pode ser transmitida na vida intra-uterina, via placentária, se a gestante for portadora da doença. Nestes casos, a criança contaminada passa a ser um portador da chamada sífilis congênita. É importante lembrar que uma das rotas de tramissão do vírus HIV é por sua filtragem pela placenta e, portanto, a sua transmissão durante a gravidez, justificando tal fato a importância do exame pré-natal.
Que sequelas podemos encontrar numa criança com sífilis congênita?
A rinite sifilítica é uma das primeiras manifestações congênitas no período neonatal. A inflamação pode destruir o osso vômer, a cartilagem e perfurar o septo nasal, interferindo no desevolvimento normal do nariz, levando ao aspecto clínico de nariz em sela (73,4% dos pacientes). As bossas frontais, também conhecidas como bossas de Parrot, são o estigma mais comum da sífilis congênita (86,7% dos pacientes) e representa manifestação localizada de osteocondrite e periostrite nos ossos frontal e parietais, resultando em exostose com formas arrendondadas como lentes.
Dentre as alterações sifilíticas congênitas mais decantadas em livros de texto e do conhecimento da classe odontológica, temos a chamada tríade de Hutchinson que, presente em suas três manifestações clínicas, torna o reconhecimento do quadro clínico de sífilis congênita patognomônico. Ela é constituída por incisivos permanentes com forma coronária, que lembra a parte ativa de uma chave de aparafusar (chave de fenda) e por primeiros molares permanentes com formações globosas na face oclusal, que lembram a superfície de uma amora, assim chamados por este aspecto de molares em amora. As alterações nas formas destes dentes representam hipolasias dentárias ocorridas na vida intra-uterina e os dentes, no seu conjunto, são conhecidos como os dentes de Hutchinson, sendo que, para os molares, existem referências literárias que os chamam de molares de Moon ou molares de Fournier, numa referência ao médico francês Alfred Fournier, que tanto estudou, e escreveu no século passado sobre DST e, especialmente sífilis.
Além das manifestações dentárias, a tríade se completa com ceratite intersticial da córnea e por otite média, que podem levar ao comprometimento de nervo auditivo e, como consequência, à surdez. É interessante salientar que a síflis congênita é transmitida ao feto após a décima sexta semana de gravidez, pois, até este momento, a placenta evita a transmissão da doença, tornando-se, a partir desta época, permeável ao Treponema plallidum, espiroqueta causadora de sífilis. A sífilis congênita continua a ser um problema sério de saúde pública, resultando em abortos, mortes prematuras ou sequelas importantes. Portanto, é responsabilidade de todo e qualquer profissional da área de saúde orientar mulheres grávidas para que procurem atendimento médico desde o ínicio de gravidez e realizem testes sorológicos para sífilis.
A candidíase (sapinho) é uma doença perigosa?
Normalmente não, principalmente, quando acomete indivíduos imunocompetentes. A candidose no recém-nascido é um achado relativamente comum, pois o mesmo ainda não apresenta um sistema imunológico plenamente funcionante, bem como encontra-se com o ecossistema microbiano bucal em organização e, muitas vezes, contamina-se durante a sua passagem pelo canal vaginal materno com a Candida - especialmente a C. albicans, fungo saprófita oportunista - ocasionando desta maneira a primoinfecção, mas com boa resolução do quadro clínico. Pelo fato de ser oportunista, a Candida, sempre que as condições imunológicas do paciente tornam-se suprimidas, pode se valer desta circunstância e se expressar com quadros clínicos de manifestações meramente localizadas ou em pacientes portadores de doenças ou condições imunossupressoras, dentre elas a AIDS, nas quais são observadas situações de candidemia (disseminação da infecção), envolvendo órgãos vitais e levando o paciente ao êxito letal.
Como devemos tratá-la?
Nas crianças e pacientes adultos imunocompetentes, o tratamento se faz com a prescrição de antifúngicos tópicos, como, por exemplo, a nistatina ou miconazol, além de remoção ou controle dos fatores locais bucais que predis-ponham à infecção, como aparelhos protéticos.
Já em pacientes imunologicamente debilitados, e dentre eles os aidéticos, a terapia antifúngica deve ser mais agressiva, com antifúngicos administrados por via sistêmica, como, por exemplo, os azólicos cetoconazol, o fluoconazol e os triazólicos - o itraconazol. O clotrimazol e o fluoconazol são recomendados em alguns regimes preventivos para as infecções de Candida em pacientes imunocomprometidos. Não se deve negligenciar com as medidas locais de higiene bucal, evitando-se o uso de colutórios que contenham substâncias antimicrobianas, pois os mesmos podem desequilibrar o ecossistema microbiano bucal e facilitar a patogenicidade da Candida.
Qual o tratamento indicado em casos de gonorréia?
Quanto ao tratamento da gonorréia, existem diversos esquemas terapêuticos propostos, que envolvem as indicações de ampicilina, probenicide, ciprofloxacina, ofloxacina, azitromicina, ceftriaxona e tianfenical, dentre outros. É recomendável que o diagnóstico e tratamento sejam sempre acompanhados de exames clínicos e laboratoriais, realizados por profissionais médicos para evitar a auto-medicação ou tratamentos indicados por leigos, que sugerem medicamentos por experiência própria ou ainda os indicados pelos balconistas de farmácias. Os esquemas terapêuticos devem preferenciar a prescrição de doses únicas. Para os casos de infecções associadas à Chlamydia trachomatis, o uso das tetraciclinas torna-se uma associação medicamentosa aconselhável.